امروزه تخلف و تقلب در صنعت بیمه به عنوان یک چالش جدی پیش روی رشد و سودآوری آن قرار دارد، بنابراین بیمه مرکزی، نقش بسزایی در پیشگیری از تخلفات و تقلبات بیمه‌ای داشته که باید در این زمینه نقش خود را به خوبی ایفا کند.
ایسنا- علی صلاحی نژاد، عضوانجمن حرفهای صنعت بیمه و بهروز آرمان مهر، کارشناس بیمه در مقاله‌ای به موضوع مهم تقلب و تخلف در صنعت بیمه پرداخته اند که بخش اول آن نیز منتشر شد.
در بخش دوم مقاله به وظایف و نقش نهاد ناظر صنعت بیمه و دیگر نهادهای واسط پرداخته شده است که به شرح زیر است:
وظایف و نقش نهاد ناظر (بیمه مرکزی ج.ا.ا)
بیمه مرکزی به عنوان نهاد ناظر بر شرکت‌های بیمه‌ای، نقش بسزایی در پیشگیری از تخلفات و تقلبات بیمه‌ای دارد. برخی از راهکارهای پیشنهادی برای بیمه مرکزی ج.ا.ا. که بتواند به خوبی نقش خود را ایفا نماید به شرح زیر می‌باشد.
1.الزام شرکت‌های بیمه به ایجاد اداره تحقیق: بیمه مرکزی باید کلیه شرکت‌های بیمه‌ای را به ایجاد چنین اداره‌ای ملزم نماید. این اداره با بررسی موارد مشکوک به تقلب مستندات مربوط را گردآوری می‌نماید و اطلاعات مربوط به موارد کشف شده کلاهبرداری و تقلب را در اختیار بیمه مرکزی قرار می دهد.
2. ایجاد بانک اطلاعات کلاهبرداران بیمه‌ای: بیمه مرکزی باید کلیه شرکت‌های را ملزم نماید اطلاعات مربوط به تخلفات و تقلبات را به بیمه مرکزی ارسال نمایند تا بیمه مرکزی بتواند بانک اطلاعات کاملی از متقلبان بیمه‌ای، تشکیل دهد. با ایجاد این بانک اطلاعاتی و دسترسی متولیان شناسایی و کشف تقلب در شرکت‌ها به این بانک، امکان استعلام موارد مشکوک به تقلب در این بانک فراهم می‌شود و شرکت‌های بیمه‌ای به راحتی می‌توانند از کلاهبرداری‌های سازمان یافته که به طور همزمان چندین شرکت بیمه‌ای را مورد هجوم قرار می‌دهند، جلوگیری کنند.
3. ایجاد لیست سیاه از متقلبان بیمه‌ای: بیمه مرکزی می‌بایست با دریافت اطلاعات مربوط به متقلبان بیمه‌ای و افراد درگیر در این کار، از شرکت‌های بیمه‌ای، اقدام به تشکیل لیست سیاه از متقلبین بیمه‌ای نمایند. این لیست سیاه می‌بایست در اختیار شرکت‌های بیمه‌ای قرار گیرد تا شرکت در هنگام کارشناسی و پرداخت خسارت نسبت به افراد موجود در این لیست ملاحظات، تدابیر و دقت لازم را اتخاذ نمایند.
4. تدوین دستورالعمل‌ها و آیین‌نامه‌های مبارزه با تخلف و تقلب: بیمه مرکزی به عنوان نهاد ناظر می‌بایست دستورالعمل‌ها و آیین‌نامه لازم برای پیشگیری و کشف تقلبات را تهیه و به شرکت‌های بیمه‌ای ابلاغ نمایند. همچنین این نهاد باید در مواردی که نیاز به تدوین دستوالعمل، آیین‌نامه و قانون خاصی برای ابلاغ به نهادهای مرتبط می‌باشد پیگیری‌های لازم را با سایر ارگان‌ها و نهادهای قانونگذار و قوای سه‌گانه صورت دهد تا نهادهای مرتبط را به پیروی از رویه‌های ابلاغ شده وادار نماید.
5. آموزش‌های لازم از طریق بیمه مرکزی: بیمه مرکزی می‌بایست با تعیین سرفصل‌های مشخص اقدام به برگزاری دوره‌ها و کارگاه‌های آموزشی برای کلیه افراد دخیل در بررسی و تسویه خسارت‌های بیمه‌ای، نماید. همچنین در نشست‌های دوره‌ای، شرکت‌های بیمه‌ای می‌توانند به تبادل اطلاعات و تجربیات خود با یکدیگر بپردازند.
وظایف و نقش نهادهای واسطه
الف) نهادهای قضایی
1. ایجاد دادسرای مستقل رسیدگی به پرونده‌های بیمه‌ای: یکی از مهم‌ترین مشکلات شرکت‌های بیمه در اثبات جعلی و متقلبانه بودن پرونده، عدم پذیرش و مقبولیت شرکت بیمه در بین برخی قضات دستگاه قضایی است. در مواردی مشاهده می‌شود که در برخی پرونده‌ها، تمامی مدارک و شواهد لازم از سوی نماینده شرکت بیمه به دادگاه ارائه می‌گردد لیکن این شواهد و مدارک مورد قبول قرار نمی‌گیرد. از مهم‌ترین دلایلی که موجب این مهم می‌شود عبارتند از:
• «زاویه دید» برخی قضات به شرکت‌های بیمه: برخی از قضات دادگستری گمان می‌کنند که شرکت‌های بیمه‌ای قصد پرداخت خسارت به زیاندیدگان را ندارند.
• عدم آشنایی برخی قضات با اصول و مفاهیم بیمه‌ای: برخی از قضات دادگستری با اصول و مفاهیم بیمه به طور کامل آشنایی ندارند و از این حیث مدارک و شواهد ارائه شده از سوی بیمه‌گر، به علت عدم آشنایی قاضی پرونده با بیمه و مباحث آن مورد قبول واقع نمی‌شود.
در همین راستا و برای جلوگیری از مشکلات فوق پیشنهاد می‌گردد دادسرای رسیدگی به پرونده‌های بیمه‌ای تشکیل شود یا در هر شعبه دادگستری، یک قاضی به بحث جرایم بیمه‌ای تخصیص داده شود.
2. برگزاری آموزش‌های لازم به قضات: با توجه به ماهیت پویای تقلب و به وجود آمدن روش‌های جدید برای تقلب‌های بیمه‌ای لازم است افراد مرتبط با پرونده‌های بیمه‌ای در دستگاه قضایی و بخصوص قضات دادگستری، با همکاری بیمه مرکزی دوره‌های آموزشی مورد نیاز برگزار گردد.
3. پذیرش نماینده شرکت بیمه در دادگاه‌ها: پیشنهاد می‌گردد تمهیداتی در خصوص حضور نماینده شرکت بیمه در دادگاه به عنوان ذینفع یا مطلع صورت گیرد تا نماینده شرکت بیمه بتواند از حقوق شرکت‌های بیمه‌ای دفاع نماید.
4. تشکیل شورای حل اختلاف تخصصی بیمه‌ای: پیشنهاد می‌گردد نحوه عملکرد شوراهای حل اختلاف در مورد ترسیم کروکی فرضی و بر اساس اظهارات افراد ذینفع (بعد از وقوع حادثه و بهم خوردن صحنه تصادف) توسط کارشناسان رسمی دادگستری تغییر یافته و شورای حل اختلاف تخصصی بیمه با حضور کارشناسان بیمه‌ای و با حذف کروکی فرضی تشکیل شود.
ب) نهادهای انتظامی
1. دقت لازم در ثبت وقایع و تهیه گزارشات: با توجه به اینکه گزارشات نیروی انتظامی برای بررسی و تسویه خسارت جز مهم ترین گزارشات محسوب می شوند و نهادهای قضایی نیز بر اساس آنها اعلام نظر و رای صادر می‌کنند لذا کلیه افراد خدوم نیروی انظامی می بایست دقت لازم را نسبت به ثبت وقایع و ثبت شواهد بر اساس مستندات، داشته باشند.
2. پاسخگویی سریع نهادهای انتظامی به استعلام‌های شرکت‌های بیمه: در مواردی مشاهده که گزارشات مربوطه به نیروی انتظامی در پرونده دارای ابهامات، خط خوردگی می‌باشند و بر این اساس از کلانتری‌ها و پلیس راهور نسبت به صحت و سقم این گزارشات استعلام می‌کنند که نیازمند همکاری و پاسخگویی سریع این نهادها نسبت به این استعلامات می‌باشد.
ج) سایر مراجع
مراجع دیگری در امر تسویه خسارت‌های بیمه‌ای دخیل هستند و هر کدام از آنها وظایفی را به عهده دارند که انجام درست وظایف آنها موجب می‌شود تا حد زیادی از ایجاد پرونده‌های خسارت جعلی جلوگیری شود. در ذیل تعدادی از این مراجع و نقش کلی آن ها اشاره شده است.
• پزشکی قانونی: دقت در تعیین میزان صدمات وارده و دیات مربوطه، معاینه حضوری فرد صدمه دیده و احراز هویت مصدومین؛
• بیمارستان و اورژانس: دقت در مستندسازی گزارش حوادث و اسامی افراد صدمه دیده و همراهان وی هنگام پذیرش در بیمارستان؛
• آتش‌نشانی: حضور به موقع در صحنه حادثه، دقت در مستندسازی گزارش حوادث و اسامی افراد حاضر در حادثه و نیز دقت در تشخیص علت واقعی حریق و همکاری با شرکت های بیمه و پاسخگویی به استعلامات آنها؛
• ستاد حوادث غیرمترقبه: حضور به موقع در صحنه حادثه و دقت در تهیه گزارشات و مستندات؛
• ثبت احوال و اسناد کشور: دقت در ثبت اطلاعات افراد اعم از مشخصات محل تولد، تاریخ تولد و تاریخ وفات و به روزرسانی این اطلاعات و همچنین همکاری با شرکت‌های بیمه و پاسخگویی به استعلامات آنها برای احراز هویت افراد حاضر در پرونده خسارت؛
• هلال‌احمر: حضور به موقع در صحنه حادثه، دقت در مستندسازی گزارش حوادث و اسامی افراد حاضر در حادثه و همکاری با شرکت‌های بیمه و پاسخگویی به استعلامات آنها؛
• بانک‌ها: در بحث پرداخت‌ها و واریزهای حق‌بیمه از سوی بیمه‌گذاران؛
• گمرک: در بحث ترخیص کالا، تهیه مستندات لازم و پاسخگویی به استعلامات شرکت‌ها.
علاوه بر موارد ذکر شده، سندیکای بیمه‌گران ایران می‌تواند نقش بسزایی در پیشگیری از تقلب و تخلف در صنعت بیمه و ترویج اخلاق حرفهای در این صنعت داشته باشد. پیشنهاد می‌گردد سندیکای بیمه‌گران ایران نیز، در کنار نهادهای ذکر شده، اقداماتی عملی و مشخص در خصوص حفظ و تقویت سلامت بازار بیمه در کشور، گسترش معیارهای اخلاق حرفهای بیمه، ترویج فرهنگ مبارزه با تقلب و تخلف، ایجاد وحدت رویه در فعالیت‌های مبارزه با تقلب و دیگر اقدامات لازم را انجام دهد.
